Дистализация верхних боковых зубов у взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с применением микроимлантатов.

 Соломонюк М.М.

          В последнее время очень популярны безэкстракционные способы лечения ортодонтических аномалий.  На протяжении длительного периода времени у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов для достижения соотношения моляров и клыков по I классу Энгль без удаления отдельных зубов, используют дистализирующие аппараты [1]. Одним из самых первых начали использовать Headgear – головную тягу.  Однако ношение последней как способа лечения отвергается многими пациентами из-за эстетических и социальных соображений и требует его полноценной ответственности к ношению аппарата не менее 18 часов в сутки [2]. Трудности использования головной тяги стимулировало поиск разработки различных интраоральных приспособлений для дистального смещения моляров. Было представлено много интраоральных методов дистализации моляров, как например небные дуги [3],  нитиноловые пружины [4], магниты [5], дуги по Wilson [6], маятниковые аппараты [7], а также аппараты дистализаторы [8]. Тем не менее, использование интраоральных аппаратов с целью дистализации верхних моляров, в основном, вызывает их дистальный наклон (отклонение только коронковой части зуба), а не корпусное перемещение, что является не стабильным и может приводить к рецедиву . А также у большинства пациентов наблюдается нежелательное смещение опорных зубов – мезиальное  отклонение премоляров и протрузия резцов [9].

         В 1999 году S.М. Bae and H.S. Park [10] предложили использовать микроимплантаты – маленькие  винтики диаметром 1,2-1,6 мм и длиной от 5 до 12мм, в качестве опоры для перемещения зубов. Позже были опубликованы статьи об эффективном использовании микроимплантатов при лечении пациентов с бимаксиллярной протрузией, интрузией моляров, мезиальном их перемещении, окрытом прикусе, дистальной и мезиальной окклюзии [11].

        Мы предлагаем пошаговый способ дистализации верхних моляров для коррекции по II классу Энгль с помощью микроимплантатов, используя механику скольжения.

       В клинику обратилась пациентка в возрасте 21 года с жалобами на некрасивую улыбку, скученность зубов (рис.1). При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное, мезиоцефалический тип. Профиль выпуклый, губы сомкнуты, дыхание носовое. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности.

      Интраоральный осмотр выявил соотношение моляров по II классу Энгль, осложненный левосторонней буккоокклюзией. При анализе моделей наблюдалось скученность на верхнем зубном ряду 2,1 мм, на нижнем 3 мм, сагиттальный зазор 4мм, вертикальное перекрытие 2,5 мм, окклюзионная кривая Шпее на нижнем зубном ряду 3 мм (рис. 2).

        На ортопантомограмме резорбции и воспалительных явлений не выявлено. Пломбирование корневых каналов 25-го зуба, следы пломбировочной массы в 16 зубе и ретенция нижних третьих моляров 38, 48.

       Расшировка анализа телерентгенографии (ТРГ) до лечения в боковой проекции показала скелетальный I класс – угол ANB 1,4°, углы SNA 79,3°, SNB 77,9°,  низкий нижнечелюстной угол FMA 18,5° (табл. 1). Протрузия верхних U1 to FH (угол образованный осью верхних центральных резцов U1 к Франкфуртской горизонтали FH) равна 117° и нижних центральных резцов, IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскосью) 105°. Угол наклона окклюзионной плоскости к Франкфуртской горизонтали находится в средних значениях (FH to Occ P 9,8°.). Снижение передней окклюзионной высоты по отношению к задней – индекс PFH/AFH составил (0,84) (рис .3).

       На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования: ТРГ в боковой проекции и ортопантомограммы был поставлен диагноз: постоянный прикус, II класс Энгль, осложненный левосторонней буккоокклюзией, скученность зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней зубной дуге I степени, скелетальный I класс.

Рис.1. Фотографии пациентки до лечения

Лечебные этапы необходимые для коррекции выявленной патологии состояли в следующем:

1. Санация полости рта.
2. Устранение скученности на верхней и нижней зубной дуге.
3. Нормализация сагиттального и вертикального соотношения верхних и нижних центральных резцов.
4. Коррекция левосторонней буккоокклюзии.
5. Улучшение лицевого профиля.
6. Установить соотношения на клыках и молярах, по I классу Энгль достигнув функциональной окклюзии.

        Для решения поставленных задач пациентке было предложено несколько вариантов лечения. Первый вариант предполагал экстракцию первых премоляров на верхней зубной дуге и вторых на нижней. От удаления премоляров пациетка категорически отказалась.     

       Второй альтернативный лечебный план – дистализация верхних боковых зубов с опорой на микроимплантаты. Экстракция ретенированных нижних зубов мудрости. Пациентка согласилась на этот лечебный план.  

Рис. 2. Модели до лечения

Рис. 3. Телерентгенография до и после лечения

Цефалометрические показатели

Была установлена несъемная аппаратура “пропись Рот” c пазом (0,22) дюйма и фиксированой первичной никель – титановой (Ni-TI) дугой размером 0,14 дюймов – затем 0,16 и 016–025 дюймов.  После выравнивания зубных дуг была установлена стальная дуга 019–025 дюймов на брекеты верхнего и нижнего зубного ряда. В качестве создания абсолютной опоры в межкорневое пространство между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти в диагональном направлении под углом 60° к поверхности кости были установлены 2 микроимплантата  (толщиной 1,3мм и длиной 8 мм фирмы “Dentos AbsoAnchor”, Корея). На верхней стальной дуге между латеральными резцами и клыками напаяны крючки. Для дистализации верхних боковых зубов установлены раскрывающие нитиноловые пружины на дугу между брекетами вторых премоляров и первых моляров. Каждый визит пациента проводили активацию раскрывающей пружины путем ее удлинения на ширину брекета премоляра. Чтобы предотвратить протрузивное действие раскрывающей пружины на фронтальные зубы – от головки микроимлантата к напаянным крючкам на дуге были фиксированы на обе стороны закрывающие нитиноловые пружины силой 150мг каждая (рис. 4). 

Рис. 4. Установлены 2 микроимплантата на верхней челюсти

      Дистализация была закончена после достижения соотношения моляров по I классу Энгль (рис. 5). 

Рис.5. Дистализация завершена, моляры установлены по I классу Энгль

Для ограничения мезиальной миграции моляров зафиксировали небный бюгель к кольцам на этих зубах. Перемещение премоляров в дистализирующее пространство проводили с помощью раскрывающих нитиноловых пружин, установленных между брекетами первых премоляров и клыков с каждой стороны. Фиксировали эластические тяги от нижних вторых моляров к припаянным крючкам на дуге между брекетами клыков и латеральных резцов для ограничения протрузии фронтальных зубов. Для предотвращения экструзии вторых моляров, увеличения межчелюстного угла FMA и ротации окклюзионной плоскости,  изгибами II порядка на дуге эти зубы были предварительно наклонены дистально на 15°.  После перемещения премоляров в дистализирующее пространство – повторно были установлены 2 микроимплантата между вторыми премолярами и первыми молярами на верхней челюсти  (толщиной 1,3мм и длиной 8 мм, фирмы “Dentos AbsoAnchor”, Корея). Затем от головок микроимплататов с обеих сторон на прапаянные крючки между латеральными резцами и клыками установили закрывающие пружины силой 150 мг, каждая для ретракции 6 верхних фронтальных зубов. Когда свободные пространства были закрыты, для устранения прямого соотношения между резцами на верхней и нижней зубной дуге, уменьшения протрузии резцов нижней челюсти, установлены 2 микроимплантата между вторыми премолярами и первыми молярами на нижней челюсти (толщиной 1.3мм и длиной 8 мм, фирмы “Dentos AbsoAnchor” Korea).  На дуге между центральными и латеральными резцами припаяли крючки по обе стороны и зафиксировали закрывающие пружины силой 150 мг (рис. 6).    

Рис. 6. Установление 2 микроимплантатов на нижней челюсти

Результаты лечения

       Несъемную аппаратуру сняли через 24 мес после начала лечения. Анализ фотографий лица выявил заметное улучшение лицевого профиля. На интраоральных фотографиях зубные дуги выровнены (рис. 7). Анализ моделей показал средние значения сагитального и вертикального соотношения резцов.   Соотношения по клыкам и молярам были I класса Энгль, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду (рис.8).  При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя был выявлен плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальную направляющую и клыковое введение с обеих сторон. 

Рис. 7. Фото пациентки после лечения

Рис.8. Модели челюстей после лечения

Цефалометрический анализ показал уменьшение протрузии верхних центральных резцов, незначительное повышение углов FMA и SNB.  При наложении цефалометрических обрисовок до и после лечения отмечается корпусная дистализация верхних боковых зубов около 4 мм (рис 9). На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (рис 10).  Микроимплантаты обеспечивали полноценный анкораж при дистализации, симптомов их подвижности или потери в процессе лечения не наблюдалось.

Рис. 9. Цефалометрические обрисовки до и после лечения

Рис. 10. Ортопантомограмма до и после лечения

Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив,  наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Соотношение по клыкам и молярам было I классу Энгль. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги имеют правильную форму, в норме сагитальный зазор и вертикальное перекрытие. Отсутствие симптомов со стороны височно-нижнечелюстного сустава (Рис.11).

Рис. 11. Фото пациентки после лечения

Анализ и обсуждение.

        Дистализация верхних боковых зубов с помощью микроимплантатов, используя механику скольжения, обеспечивает максимум механических преимуществ в сравнении с традиционными методами. Отсутствие необходимости в предварительном применении дистализирующего аппарата – лечение начинается непосредственно с установления несъемной системы.  Одновременная дистализация верхних моляров используя эту технику, предполагает минимальное изгибание дуг, снижает время для активации аппаратуры. Отсутствие протрузии центральных резцов, которое наблюдается при использовании интраоральных дистализирующих аппаратов, значительно уменьшает общее время лечения.       

       Основной успешный фактор для проведения дистализации – это выбор опоры или анкоража. Наиболее стабильная опора для дистализации и других зубных перемещений – микроимлантаты. Последние устанавливаются преимущественно в межкорневое пространство на обеих челюстях. При наличии пространства между корнями не менее 2 мм, микроимплантаты вкручивают в диагональном направлении. В случаях отсутствия достаточного места для постановки микроимплантатов при тесном расположении корней они должны быть установлены под углом 30 - 40° к поверхности кости на верхней челюсти и 10-20° к нижней – это снижает горизонтальную глубину внедрения, минимизируя возможный контакт с поверхностью корня. Системы микроимплантатов самонарезного типа диаметром от 1,2 до 1,6 мм, имеющих агрессивный кончик, можно устанавливать без предварительного сверления места установки, что значительно расширяет их клиническое использование, так как не требуется дополнительного оборудования.

         В этом клиническом примере моляры верхней челюсти были дистализированы корпусно без наклона и потери анкоража, это снижает риск возникновения рецидива после лечения. 

        На этапах планирования ортодонтического лечения очень важно проводить селекцию пациентов, которым необходимо лечение по II классу Энгль с удалением премоляров, дистализацию верхних моляров или применение функциональных аппаратов.

       Наиболее подходящими для дистализации – пациенты с низким нижнечелюстным углом FMA, скученностью на нижнем зубном ряду не больше 5мм. Удаление премоляров у такой категории пациентов нежелательно, так как это может приводить к уменьшению вертикальных размеров лица, ухудшению профиля: углублению подбородочной и носогубной складки и как результат пациент может выглядеть значительно старше своего реального возраста.

       У пациентов с низким FMA средней или высокой скученностью удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых на нижней челюсти более предпочтительное. Уменьшение высоты лица не происходит, так как свободное пространство после удаления зубов компенсируется выравниванием скученности зубов. У пациентов с низким FMA, осложненным сагитальными аномалиями, т.е угол ANB больше 4°, для коррекция II класса Энгль необходимо двухфазное лечение. На первом этапе рекомендовано применение функциональных аппаратов, после чего использование несъемной техники.

        У пациентов с высокими и средними вертикальными параметрами для коррекции II класса Энгль дистализация не используется, поскольку дистальное смещение моляров значительно повышает высоту лица, вызывая эффект расклинивания, к тому же сама несъемная техника является экструзивной.

Выводы

1. Использование опоры на микроимплантах позволяет проводить корпусную дистализацию моляров без потери анкоража в горизонтальной и вертикальной плоскости.
2. Наиболее стабильный дистализирующий эффект наблюдается у пациентов с низким FMA.
3. Скученность зубной дуги больше 5 мм, высокий IMPA и FMA-противопоказания к дистализации.
4. Для стабильной опоры на верхней челюсти для дистализации необходимо устанавливать микроимплантат не меньше 8 мм длины.
5. Успех дистализации зависит от плотности костной ткани пациента, клинических навыков ортодонта, проведенных дифференциально-диагностических этапов, выбора места и направления постановки микроимпланта, гигиены полости рта.

                                                       Литература

1. Ghosh J., Nanda RS. Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique // Am .J .Orthod. – 1996. – Vol. 110. – P. 639 – 646.
2. Proffit W.R. Contemporary Orthodontics. // 2^nd ed. St Louis, Mo: CV Mosby. – 1993. – P. 306 – 307.

3. Cetlin N.M., Ten Hoeve A. Non extraction treatment // J.Clin.Orthod. –  1993. – Vol. 17. – P. 396 – 413.
4. Gianelly A.A., Bednar J., Diets V.S. Japanese NiTi coils used to move molars distally // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. –  1991. – Vol. – 99. – P. 564 – 566.
5. Gianelly A.A.,Vaitas A.S., Thomas W.M. The use of magnets to move molars distally // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1998. – Vol. 96. – P.161 – 167.
6. Muse D.S., Fillman M.J., Emmerson W.F., Mitchell R.D. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalisation // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1993. – Vol. 104. – P.556-565.
7. Hilgers J.J., The pendulum appliance for Class II non-compliace therapy // J. Clin. Orthod. – 1992. – Vol. 26. – P. 706 – 714.
8. Carano A., Tests M. Distal jet for upper molar Distalization // J. Clin. Orthod. – 1996. – Vol. 30. – P. 374 – 380.
9. Ghosh J., Nanda R.S., Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique // Am. J. Orthod. – 1996. –Vol. 110. –P.639 –  646.
10.  Park H.S. The skeletal cortical anchorage using titanium microscrew implants // Korean. J. Orthod. – 1999. – Vol. 29. – P. 699 – 706.
11. Bae S.M., Park H.S., Kyung H.M., Kwon O.W., Sung J.H., Clinical application of micro-implant anchorage // J. Clin. Orthod. –  2002. –Vol. 36. – P. 298 – 302.

Резюме

Дистализация верхних боковых зубов у взрослых пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с применением микроимлантатов.

 Соломонюк М.М.

Ключевые слова: микроимплантаты, дистализация, дистальный прикус.

В статье представлен клинический случай лечения пациентки с дистальной окклюзией зубных рядов с помощью дистализации верхних боковых зубов с опорой на микроимплантаты. Применение микроимплантатов позволило провести лечение без удаления зубов, улучшить эстетические параметры лица, установить І класс соотношения Энгль. Эффективный контроль дистального передвижения зубов с опорой на микроиплантаты дает возможность сократить сроки ортодонтического лечения. 

Summary

Distalisation of upper molar at adult patients with Class II  using  microimplants.

Solomonyuk M. M

Кey words: microimplants, distalisation, class II Engle.

In this article we consider the clinical case of treatment of the patient with Class II  Engle using microimplants for distalisation of upper molar. Application of microimplants has allowed to spend treatment without removal of a teeth, to improve aesthetic parametres of the person at the patient, to establish class І Engle. The Effective control distal movement of a teeth using microimplants allows to reduce terms of orthodontic treatment.