Брекеты Киев, лингвальные брекеты стоимость и виды смотрите на сайте - ортодонт Соломонюк Михаил МихайловичСпособы позиционирования - ортодонтия в Киеве - брекеты, исправление прикуса, выравнивание зубов

В статье представлены современные способы позиционирования лингвальной аппаратуры. Детально описаны основные лабораторные этапы методики TARG, CLASS, HIRO, KYUNG,
проведен их краткий анализ и сравнительная характеристика. Методика Hiro обеспечивает наиболее точную постановку лингвальной аппаратуры.

Использование Kyung’s Indirect Bracket Positioner значительно упрощает позиционирования лингвальных систем на Set–Up –
модели методом Hiro и лингвальной техники прямой дуги.

В последнее время значительно увеличивается число пациентов с зубочелюстными аномалиями, требующих ортодонтического лечения [1]. В юношеском и взрослом возрасте для их коррекции преимущественно используют несъемные ортодонтические системы, фиксирующиеся на вестибулярную поверхность зубов [2]. Однако эстетический недостаток вида ортодонтической аппаратуры, изменения положения губ и лицевых контуров, трудность очистки и микротрещины эмали при снятии системы, разрастание десневой ткани, затрудненный обзор вестибулярной поверхности зубов брекетами и дугами, нашли фиксацию несъемной аппаратуры на лингвальной поверхности зубов наиболее предпочтительной [3].

Тем не менее, достижение эстетической и функциональной окклюзии с помощью лингвальных систем намного сложнее, чем при использовании стандартных вестибулярных, зависит во многом от точности их установки [4].

Первые лингвальные ортодонтические системы устанавливались прямо в полости рта. Но трудности обзора при позиционировании системы, особенно при ретроинклинации передних зубов, изменчивая морфология лингвальной поверхности, различная лабиолингвальная толщина фронтальных зубов снижали точность постановки брекетов, предопределяя неудовлетворительный окончательный результат [5].

С развитием непрямых методик стало возможным проводить максимально точное позиционирование лингвальной аппаратуры.

В 1984 г. Компанией "Ormco” была предложена система для непрямого лингвального позиционирования брекетов TARG (от англ. Torgue Angulation Reference Guide) [6]. С помощью TARG – позиционера на первичной модели аппаратуру устанавливали более точно, чем прямым способом с индивидуальными значениями торка зубов в зависимости от клинического случая. В 1986 г. Dr. Fillion внес в TARG – систему важные дополнения (Рис.1).

 Рис.1

Им было предложено измерять лабиолингвальную толщину зубов, и в случаях разницы, ее можно было легко компенсировать композитным материалом, таким образом не было необходимости в нанесении дополнительных изгибов. Кроме этого, TARG – прибор был сконструирован с цифровым форматом [7].

В 2004 г. Dr. Sheffield совместно с компанией ”Polydee Insrument" на имеющихся базовых разработках компании "Ormco” и Dr. Fillion усовершенствовали TARG – систему, разделив прибор для позиционирования брекетов (BPD) и аппарат для определения торка и ангуляции (TAD) на два независимых устройства [8].

Основные лабораторные этапы позиционирования лингвальной аппаратуры с помощью TARG – системы состоят в следующем: на моделях наносят длинные оси всех зубов на вестибулярной и оральной поверхности, маркируя середину окклюзионной поверхности и резцовый край. С помощью BPD измеряют лабио-лингвальная толщину каждого зуба, определяют высоту идеального позиционирования, измеряя дистанцию от режущего края до паза брекета [9]. Таким образом, избегая контакта брекета с зубом антагонистом. Используя TAD устанавливают торк и ангуляцию зубов до лечения, тем самым планируя наиболее оптимальные значения при постановке брекетов. Полученные измерения заносят в специальную таблицу для анализа [10]. Затем на первичной модели проводят предварительное позиционирование с учетом лабио-лингвальной толщины зубов (in – out), индивидуальных значений торка и ангуляции, а также с заданной высотой от режущего края до паза брекета. После того как позиция брекета соответствует идеальному расположению – его фиксируют на первичной модели фотополимерным композитным материалом. Когда все брекеты сцеплены на модели, их переносят подготовленным трансфером в полость рта пациента [11].

Таким образом, применение TARG позволяет установить брекет–систему на первичную модель согласно желаемой прописи, учитывая лингвальную анатомию каждого зуба без нанесения дополнительных изгибов на финальных дугах. При этом нет необходимости в длительных лабораторных этапах по созданию Set–Up – модели.

Однако при дебондинге или потери брекета, повторная фиксация с помощью распиленной секции предыдущего трансфера ввиду его гибкости и снижении площади опорной поверхности ни всегда точна. Кроме того, при серьезной скученности зубов, точно позиционировать аппаратуру на лингвальной поверхности практически невозможно, как и установить ее в полости рта. В этих случаях показано использование других методик позиционирования.

В итоге многочисленного поиска более совершенных техник позиционирования было предложено устанавливать лингвальную аппаратуру лабораторным путем, создав идеальное расположение зубов и форму зубного ряда на Set–Up – модели[12]. Данный способ позиционирования получил название CLASS ( от англ. Custom Lingual Appliance Set – Up Service) system (Рис.2).

 Рис.2

Технические этапы состоят в дублировании первичной модели, после чего на ней проводится конструирование диагностического Set–Up согласно лечебному плану. Для установления лингвальной системы на Set–Up – модели на одном уровне в горизонтальной плоскости для передних и задних зубов используют вертикальную мачту с плоской пластиной округлой формы, входящей в пазы брекетов [13]. После выбора наиболее оптимального горизонтального расположения аппаратура позиционируется на зубы Set–Up – модели с фотоотверждаемым композитным материалом, который компенсирует изменчивую морфологию лингвальной поверхности зубов, устанавливая заданное положение зубов, индивидуальные значения торка и ангуляции, являясь индивидуально изготовленной основой брекета. После позиционирования всей аппаратуры на Set–Up – модели изготавливают индивидуально для каждого зуба акриловый колпачок, покрывающий брекет и вестибулярную поверхность зуба. Далее акриловые колпачки с брекетами из Set–Up переносят на первичные модели, после чего силиконовым трансфером или термопластическим материалом их целиком фиксируют на зубы верхней или нижней челюсти [14].

Основным преимуществом CLASS лингвального позиционирования является установление брекет–системы на идеально созданную форму зубного ряда на Set–Up – модели, имитирующую предполагаемый конечный результат. Однако большое количество лабораторных процедур, начиная от дублирования модели, конструирования Set–Up, переноса брекетов с Set–Up на первичную модель снижает точность их постановки в полости рта. К тому же, CLASS является более затратной чем TARG – система.

В начале 1990 г. Dr. Toshiaki Hiro модифицировал CLASS – систему предложив фиксировать лингвальную аппаратуру от Set–Up напрямую в полости рта с помощью индивидуально изготовленных колпачков из быстротвердеющей пластмассы, минуя этап первичной модели [15].

Dr. Kyito Takemoto и Dr. Giuseppe Scuzzo дополнили методику Hiro позиционированием брекетов на Set–Up – модели с помощью полноразмерной прямоугольной дуги [16]. Технические процедуры методики Hiro состоят в следующем: по двухслойным силиконовым оттискам пациента отливают две пары рабочих и контрольные модели из супергипса. На основании данных, полученных с помощью лицевой дуги, регистрации центральной окклюзии или центрального соотношения (в настоящий момент в этом вопросе нет единой точки зрения) проводят гипсовку моделей в артикуляторе и согласно ортодонтическим инструкциям и лечебному плану выполняют лингвальный Set–Up [17]. По идеально созданной форме зубного ряда на Set–Up изгибают полноразмерную дугу, соответствующую пазу брекета. С помощью эластических лигатур на дугу фиксируют брекеты шести фронтальных зубов, устанавливая их на модели используя липкий воск. С целью компенсации разницы вестибуло-оральных размеров коронок передних и боковых зубов на уровне дистальной поверхности клыков и мезиальной поверхности первых премоляров формируют изгибы 1-го порядка типа in (Рис.3).

Рис. 3

При этом в дистальных участках дуга должна отступать от поверхности зубов на толщину брекетов [18]. После того как на идеальной дуге все брекеты фиксированы на Set–Up, между центральными резцами, первыми и вторыми молярами с обеих сторон на дугу жестко припасовывают по крючку, загибая их концы лингвально. Далее нагревают металлический штифт и вводят его в восковой базис Set–Up под каждым крючком [19]. Быстротвердеющей пластмассой формируют капюшон, покрывающий крючки на дуге и припасованные металлические штифты. Это помогает неподвижно фиксировать дугу с брекетами на Set–Up – модели. Далее дугу с брекетами снимают и модель помещают в водный раствор, после чего ее натирают мылом [20]. Созданная таким образом разделительная пленка значительно тоньше традиционно используемых сепараторов, повышает точность установки брекетов. Следующий этап состоит в нанесении на основание брекетов светоотверждаемого композитного материала, после чего дугу с брекетами фиксируют на Set–Up с помощью акрилоксидного капюшона, покрывающего металлические штифты и отверждают фотополимеризатором [21]. Затем, покрывая все брекеты материалом для временных реставраций (Fermit Vivadent), изготавливают индивидуальные трасферы, захватывая 1-2 мм поверхности зуба за пределами основания брекетов. После этого небольшую порцию смешанной жидкости акрилата с порошком накладывают на затвердевший колпачок и устанавливают эластический модуль. Это помогает перенести акриловые колпачки с Set–Up – модели в полость рта [22]. После того как на все колпачки установлены эластические модули, они нумеруются согласно международной классификации. Удерживая за эластические модули, дугу с брекетами отделяют от модели, излишки композитного материала на брекетах спиливают фрезой и разогретым шпателем разрезают эластические лигатуры, отделяя колпачки с брекетами от дуги. После этого брекеты фиксируются в полости рта на композитный материал [23].

В настоящее время среди многих методик позиционирование лингвальных брекетов система Hiro обеспечивает наиболее точную постановку лингвальной аппаратуры. Индивидуальные колпачки позволяют фиксировать брекеты на каждый зуб в отдельности, независимо от его положения, что облегчает фиксацию при значительной скученности зубов и повторном установлении.

Однако недостаточное понимание техниками правил конструирования Set–Up – модели в различных клинических ситуациях приводит к неточному позиционированию лингвальной аппаратуры и, как следствие, к серьезным осложнениям при лечении. А проверить правильность выполнения Set–Up и точность установления аппаратуры можно только клинически в процессе лечения. В случае изменения позиции брекетов необходимо повторное выполнение лабораторных этапов и дополнительные расходы, так как нанесением компенсационных изгибов на дуге зачастую не удается эффективно закончить лечение.

Dr. Hee-Moon Kyung совместно с компанией ''Dentos, Inc''., с целью повышения точности и удобства при установлении лингвальной аппаратуры по методике Hiro, предложил использовать универсальную систему позиционирования K-IBP (от англ. Kyung’s Indirect Bracket Positioner) [24]. Система состоит из позиционера с двумя съемными держателями дуг для установления лингвальной и вестибулярной аппаратуры непрямым способом, стойки удерживания Set–Up – модели при установке брекетов, а также пяти грибообразных металлических пластин (Mushroom blade) различного диаметра толщиной 018 дюймов [25].

Этапы позиционирования лингвальной аппаратуры с помощью K-IBP следующие: лингвальный Set–Up неподвижно фиксируют на стойке для позиционирования. Уровнем проверяют параллельность окклюзионной и горизонтальной плоскости на модели, тем самым избегая перекоса при позиционировании аппаратуры. По лингвальному шаблону в соответствии с шириной зубной дуги подбирают Mushroom–пластину. Эластическими лигатурами к ней фиксируют брекеты шести фронтальных зубов. Брекеты смазывают адгезивом и наносят композитный материал. Затем держатель, фиксирующий Mushroom–пластину с брекетами, устанавливают в позиционер, и брекеты припасовывают к Set–Up – модели. Убедившись в правильном расположении брекетов на модели, композитный материал отверждают фотополимеризатором. Затем на прямые отрезки дуг, фиксированных в держателе с помощью эластиков, устанавливаются брекеты боковых зубов и позиционируются таким же образом. После этого по лингвальному шаблону выбирают полноразмерную стальную дугу соответствующую размеру паза, на Set–Up – модели между клыками и премолярами формируют insets, вставляя дугу в пазы брекетов. Данная дуга является финишной, устанавливает зубные ряды на окончательном этапе лечения аналогично сконструированному лингвальному Set–Up. Затем изготавливают индивидуальные колпачки, покрывающие брекеты, и с их помощью аппаратура переносится на фиксацию в полость рта [26].

При использовании лингвальной техники прямой дуги Dr. Hee-Moon Kyung предложил устанавливать лингвальную аппаратуру на нижней трети коронки зубов (Рис.4).

Рис. 4

При таком подходе позиционирования брекет–система создает значительно меньше нарушений для произношения звуков и преждевременных контактов между брекетами и зубами антагонистами [27]. Дуга соответствующего размера без изгибов фиксируется в держатель для дуг. С помощью эластических лигатур на ней фиксируются брекеты. На все брекеты наносят композитный материал, и удерживатель дуг с брекетами фиксируется в позиционер и дуга с брекетами прижимается к Set–Up – модели. После проверки правильности и точности расположения брекетов на лингвальной поверхности, аппаратура приклеивается к модели, отверждая композит фотополимеризатором. После этого модель с брекетами снимают со стойки, разогретым скальпелем разрезают эластические лигатуры, извлекая дугу. Затем тонким слоем наносят сепаратор, и после его высушивания моделируют индивидуальные трансферы, с помощью которых брекеты фиксируют в полости рта пациента [28].

Таким образом, применение Kyung – универсального позиционера значительно упрощает установление лингвальной аппаратуры методом Hiro и лингвальной техники прямой дуги.

Среди большого количества существующих лингвальных лабораторных техник следует выделить недавно созданную систему на основе современных компьютерных технологий Orapix [29]. Технологические этапы системы – Orapix состоят в сканировании первичных моделей лазерным сканером и создании их цифрового изображения в 3D формате. С помощью компьютерной программы 3Тxer по сканированным моделям создается виртуальный Set–Up на который позиционируется лингвальная аппаратура техникой прямой дуги. Для переноса положение виртуально установленных брекетов в программе на первичную модель пациента с помощью технологий САD/CAM из оксида циркония вытачиваются позиционеры индивидуально для каждого брекета (Рис.5). После установления брекетов на первичной модели позиционером, жидко текучим композитным материалом изготовляют индивидуальные переносчики для фиксации аппаратуры в полости рта [30].

Рис. 5

Создание виртуальной Set–Up – модели с помощью компьютерных технологий и индивидуального позиционирование технологий САD/CAM несомненно огромный прорыв в современной ортодонтии, однако длительные лабораторные процедуры с использованием специального оборудования и высокая стоимость технических этапов пока не нашли широкого применения Orapix в лингвальной ортодонтии.

Выводы

Позиционирование лингвальной аппаратуры методом Hiro обеспечивает наиболее точную ее установку. Индивидуальные колпачки позволяют фиксировать брекеты на каждый зуб в отдельности независимо от его положения, что облегчает фиксацию при значительной скученности зубов и повторную фиксацию при дебондинге брекетов. 
Применение Kyung’s Indirect Bracket Positioner значительно упрощает позиционирование лингвальной аппаратуры по методике Hiro, так и лингвальной техники прямой дуги.
 Для позиционировании лингвальной аппаратуры на первичной модели без конструирования лингвального Set–Up наиболее эффективной является использование TARG – лингвальной cистемы.
Виртуально созданный Set–Up – модели является более точным, чем сконструированным лабораторным путем, дает возможность тестировать различные варианты перемещения зубов, демонстрируя их пациенту, повышая его мотивацию на ортодонтическое лечение. 
Установление в полости рта лингвальной аппаратуры прямым способом затрудняет эффективное выполнение ортодонтического лечения с достижением функциональной окклюзии.   

Литература

1. Janson G, Goizueta M, Garib DG, Janson M. Relationship between maxillary and mandibular base lengths and dental crowding in patients with complete Class II malocclusions //The Angle Orthodontist. –2011 (March). – Issue 2. – Volume 81.

2. Breece G.L. and Nieberg L.G. Motivations for adult orthodontic treatment // J. Clin. Orthod. – 1986. – Vol. 20. – P.166 – 171.

3. Fujita K. New orthodontic treatment with lingual bracket and mushroom archwire appliance // Amer. J. Orthod. – 1979. – Vol. 76. – P. 657-675.

4. Мирза А.И., Соломонюк М.М., Барановская Н.В. Сравнительная характеристика различных типов лингвальных ортодонтических систем // Сов рем. стоматология. – 2011. – №1. – С.122 – 125.

5. Rummel V., Wiechmann D., Sachdeva R. Precision finishing in lingual orthodontics // J. Clin. Orthod. – 1999. – Vol. 33. – P. 101 – 113.

6. Creekmore TD. Lingual orthodontics—its renaissance // Amer. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1989. – Vol. 96. – P. 120-137.

7. Fillion D. Up-to-date lingual indirect bonding procedure // J Ling Orthod. – 1999. –Vol. 1. – P. 4 – 8.

8. Frost L.B., Fillion D. An overall view of the different laboratory procedures used in conjunction with lingual orthodontics // Sem. Orthod. – 2006. – Vol. 12. – P. 203-210.

9. Fillion D. Orthodontie linguale: re?flexions cliniques // Rev. Orthop. Dento Faciale. –1990. – Vol. 24. – P. 475 –498.

10. Fillion D. Up-to-date lingual indirect bonding procedure // J. Ling. Orthod. – 1999. –Vol. 1. – P. 4-8.

11. Echarri P. Lingual technique indirect bonding: Double transfer tray technique // World J. Orthod. – 2006. – Vol. 7. – P. 154 –158.

12. Huge SA. The customised lingual appliance set-up service (CLASS) system. In: Romano R., editor. Lingual orthodontics. Hamilton-London: B.C.Decker. –1998. P. 163-173.

13. Hohoff A., Stamm T., Ehmer U. Comparison of the effect on oral discomfort of two positioning techniques with lingual brackets//Angle Orthod. – 2003. – in press.

14. Huge S.A. The Customizes Lingual Appliance Set – Up Service (CLASS) System in Romano, R. Lingual Orthodontics, B.C. Decker, Hamilton-London. –1998. – P. 163-173

15. Hiro T. Resin Core Indirect Bonding System: Improvement of Lingual Orthodontics // J. Jap. Orthod. Soc. – 1998. – Vol. 2. – P.83 – 91.

16. Scuzzo G., Takemoto K. Invisible Orthodontics. Current concepts and solutions

in lingual orthodontics. Germany, Quintessence. – 2003.

17. Buso-Frost L., Fillion D. An overall view of the different laboratory procedures used in conjunction with lingual orthodontics // Semin Orthod. – 2006. – Vol. 12. – P. 203-210.

18. Hong R.K., Soh B.C. Customized indirect bonding method for lingual orthodontics // J. Clin. Orthod. – 1996. – Vol. 30. – P. 650-652.

19. Scuzzo G., Takemoto K. Invisible Orthontics Quintessence. – 2003. P. 23 –45.

20. Hiro T., Takemoto K. The Hiro System // J Jap. Orthod. Soc. – 1998. – Vol. 57. – P. 83 – 91.

21. Kim T, Bae G, Cho J. New indirect bonding method for lingual orthodontics // J. Clin. Orthod. – 2000. – Vol. XXXIV(6). – P. 348- 350.

22. Hong R., Kim Y., Park J. A new customized lingual indirect bonding System // J. Clin. Orthod. – 2000. Vol. XXXIV(8). – P. 456 – 460.

23. Matsuno I., Okuda S., Nodera Y. The hybrid core system for indirect bonding // J. Clin. Orthod. – 2003. – Vol. XXXVII(3). P. 160 – 161.

24. Kyung H.M., Park H.S., Bae S.M., Sung J.H., Kim I.B. The Mushroom Bracket Positioner for lingual orthodontics // J. Clin Orthod, Boulder. – 2004. – V. 38. – N. 7. P. 388 – 395.

25. Kyung H.M., Park H.S., Sung J.H. The Mushroom Bracket Posicioner for lingual orthodontics // J. Clin. Orthod, Boulder. – 2002. – V. 36. N. 6. – P. 320 – 328.

26. Kyung H.M., Park H.S., Bae S.M., Yoon D.Y. Severe bialveolar protrusion case treated with lingual plain wire appliance & micro-implant anchorage // Dental Focus. – 2004. – Vol. 24. – P. 1330 – 1343.

27. Lee J.S., Park H.S., Kyung H.M., Microimplant anchorage for lingual treatment of a skeletal Class II malocclusion // J. Clin. Orthod. – 2001. – Vol. 35. P. 643 – 647.

28. Kyung H.M., Park H.S., Sung J.H., Kim I.B. Lingual orthodontic treatment—the development of the mushroom bracket positioner (MBP) and its application // Int. Orthod. – 2003. – Vol. 1. – P. 21 – 47.